Bra med kortare läkarutbildning?

bild

Idag presenteras resultatet av en utredning om läkarutbildningen i DN (länk till artikeln här).

  • De blivande läkarna behöver i högre utsträckning än i dag systematiskt tränas i medicinskt beslutsfattande.
  • De blivande läkarna måste därför ha fördjupad förmåga till professionellt bemötande, och vårt förslag omfattar detta.
  • Klinisk träning ska introduceras tidigt i utbildningen, och säkras genom längre sammanhållna perioder i vårdens verksamheter. Med vårt förslag kommer – till skillnad från i dag – hela den blivande läkarens väg fram legitimation att omfattas av högskolans krav på kvalitet, vetenskaplig förankring och nationell kvalitetsgranskning.

Ja, det var några citat ur artikeln. Det låter bra. Tror jag.

Själv har jag gått den ”gamla” utbildningen med allmäntjänstgöring efter examen. Den tiden var, som jag minns det, mycket värdefull. Inlärningskurvan pekade brant uppåt under AT-åren, framför allt när det gällde att fungera som läkare i praktiken efter alla år med teori och vetenskaplighet. Att högskolan ska ta ansvar för just den aspekten i läkarnas utbildning känns för mig inte alldeles naturligt, men jag utesluter inte att det är bra. Antar att det ställer andra krav på vilka kompetenser högskolan ska ha att tillgå. Fler kliniskt erfarna läkare, färre akademiker??

Lite paradoxalt för en högskola, i så fall. Ännu ett citat:

  • Förslaget till ny läkarutbildning innebär att kraven för läkarexamen skärps, och att utbildningstiden förlängs, samtidigt som tiden fram till legitimation minskar. Utan krav på allmäntjänstgöring (AT) efter examen kommer studenterna i betydligt högre utsträckning än i dag att kunna förutsäga när de kan få sin legitimation.

Förlängs utbildningstiden när tiden till legitimation minskar? Det resonemanget förstår jag inte. Allmäntjänstgöringen är en utbildningstjänst och som AT-läkare har man rätt att inte behöva ta eget ansvar i samma utsträckning som man gör efter legitimationen. Om AT slopas utan att motsvarande tid läggs till mellan utbildningsstart och legitimation så förkortas utbildningen!

Att landstingen anställer icke legitimerade läkare som arbetskraft idag, ”vik ul” som det heter, läkare som har examen men inte gjort allmäntjänstgöring – är det ett argument för att slopa AT?

Men det är förstås inte utbildningstidens längd som är avgörande för kvaliteten, det är innehållet. Enligt artikeln kommer den nya utbildningen

  • att bidra till en effektivare sjukvård, med förbättrad hälsa hos befolkningen och minskade kostnader för problem relaterade till brister i patientsäkerhet och kvalitet. Med de nya målens starkare betoning på träning i vetenskapligt och kritiskt tänkande kommer de nya läkarna att bättre hantera den expansiva kunskapsutvecklingen.

Det kanske är rätt? Blir intressant att följa vad som händer, t ex högskolornas reaktioner. Och landstingens.

”Jag har ändrat mig…”

Bergochdalbana (källa: http://www.fotoakuten.se/gratisbilder)

Hur ofta ändrar vi oss? Visst är det väl sant att vi har en benägenhet att ändra uppfattning, byta fot, välja en annan väg. En mänsklig rättighet, ett uttryck för vår ”fria vilja”. Jag åkte berg-och-dalbana i höstas fast jag för många år sedan bestämde mig för att aldrig mer göra nåt sånt. Nu har jag bestämt det igen. Men just då ändrade jag mig. I Sverige skiljer sig 20 000 par, det är alltså 40 000 mänskor som ändrar ett beslut dom tagit tidigare i bästa förstånd. Nåja, vad som kanske kändes som bästa förstånd i alla fall.

Det finns massor med exempel på att man ändrar uppfattning. Och det är därför fullständigt rimligt att räkna med att en medmänniska kan tänkas göra det.

Varför skriver jag om det här? Jo, nu har en läkare anmälts för att ha givit en blodtransfusion till en kvinna som i förväg sagt att hon inte – absolut inte – önskade det, även om det verkligen skulle behövas. Läkaren kan motivera sitt handlande utifrån sitt professionella uppdrag och läkaretiken. Hon kan dessutom motivera det med att hon i stunden när beslutet skulle tas inte kunde vara säker på att patienten fortfarande hade samma uppfattning. Hon kunde ju ha ändrat sig!

Hur många gånger har du ändrat dig? Har det nånsin hänt att du beslutsamt gått fram till en aktivitet för att i sista stund ändra dig, när du insåg att det kändes alltför farligt, alltför avskräckande? Finns det något som säger att man agerar annorlunda bara för att man tillhör en religiös sekt?

I efterhand går det att resonera kring det skedda. Men bara om man överlever. Är man död finns det inga som helst möjligheter att uttrycka vad man egentligen hade för uppfattning just i den stunden när man stod inför ett ödesdigert val.

Det ska bli intressant att följa hur fallet bedöms. Blir läkaren fälld för att ha gått emot patientens önskan? Eller får hon stöd för sitt handlande som skett i syfte att rädda patientens liv?

Läs om fallet här.

Save our souls…

Mycket tragisk historia med den unge mannen som nekades ambulans och dog ensam i hallen med brusten mjälte! Nyheten nu är att SOS-operatören åtalas för grovt vållande till annans död. Vederbörande har tydligen inte följt regelverket utan använt vad han eller hon trodde var det egna förnuftet. Men i själva verket var det inte förnuft utan förutfattad mening.

Av det utsnitt ur larmsamtalet som redovisas i den här artikeln i SvD drar jag slutsatsen att sjuksköterskan redan från början bestämt sig för att det handlar om en person som kan klara sig med lite lugnande ord. Att det var en panikångestattack och att det inte behövdes en ambulans. Det kostade den unge mannen livet. (Eller kan ha gjort det. Är det säkert att han skulle överlevt så länge att han hunnit komma under rätt behandling i tid? Jag vet inte.)

Nu skriver SvD att SOS Alarm är ”skakat inför åtalet”. Ja, det kan man förstå. Inte så vanligt, det där. Men jag anser nog att det är rätt att saken prövas. Inte alls säker på att han fälls, förstås. Är underlåtelsesynder och missbedömningar brottsliga i såna här sammanhang? Jag vet inte det heller.

Det är mycket vanligt att vi människor har förutfattade meningar. Att vi förutsätter att vi tolkar en person eller en situation rätt, trots att vi inte har gått igenom och uteslutit alternativen. I privatlivet är det här förstås konfliktskapande. Alla som levt i parrelationer förstår vad jag pratar om. I sjukvården kan det kosta liv! Jag skulle kunna räkna upp en radda med exempel som jag känner till, där läkaren har missat en diagnos bara för att han/ hon inte tänkte på den. ”Tänkte inte på det”! Det är så lätt att komma in på fel spår och sedan tolka allting så att det stämmer med den förutfattade meningen man liksom fastnat i. Mänskligt, som sagt.

Nu handlar inte rättsfallet om det. SOS Alarm har algoritmer, procedurer, för hur operatörerna ska arbeta. Vilka frågor som ska ställas, hur svaren ska användas för att styra till rätt beslut. Det är enkelt – man behöver inte tänka själv särskilt mycket. Algoritmerna är detaljerade och framtagna av experter, såna som bl a känner till att brusten mjälte förekommer hos unga mänskor och är livshotande. Alla SOS Alarm-operatörer vet nog inte det, särskilt som det är ett ovanligt tillstånd.

På Läkaresällskapets riksstämma för två år sedan hörde jag en föreläsning av en sjukhuschef i Salt Lake City, Utah. Symposiet handlade om verktyg för ledning och styrning av sjukvård och den amerikanska föreläsningen skedde via länk direkt från USA. Här framgick det klart och tydligt att de mer och mer arbetar med förutbestämda riktlinjer, dvs. samma typ av algoritmer som SOS Alarm. Resultatet – för att göra den här redovisningen kort – visade på bättre outcome (färre döda, fler friska!) och dessutom lägre kostnader. Viktigt och riktigt för både befolkning, enskild patient och huvudman, i vårt fall landsting och skattebetalare. Enligt vad jag minns (hittar inte mina anteckningar) har man på deras sjukhus täckt in nånstans kring 70-75 procent av verksamheten med procedurbeskrivningar. Som skall följas. Skall.

I Sverige är det än så länge inte vanligt i sjukvården. Läkare styrs inte på det sättet. Läkare styr sig själva. Visserligen finns lokala riktlinjer som också följs i många fall. Men inte till punkt och pricka. Det är heller inte vanligt förekommande att ledningen följer upp hur läkare efterlever riktlinjer. Mycket är det som överlämnas till den enskilde att själv bedöma.

Från min kylskåpsdörr

Trenden, om det finns någon, pekar på mer och mer av styrning med tydliga regelverk hur man ska arbeta. En svår förändring, eftersom många läkare nog föredrar att få styra sig själva, som de alltid gjort. Men när beprövad erfarenhet och förmodligen vetenskap också visar påtagliga förbättringar blir det svårt att i längden stå emot. Min privata prognos är att vi har det hos oss inom… ja, vad ska man tro, 20-30 år? Optimistiskt kanske att räkna med kortare tid. Hur lång tid tar ett ”paradigmskifte”? (Som fråntar en nyckelgrupp inom sjukvården makt, dessutom!)

Idag kan livhanken hänga på att läkarna överhuvudtaget kommer att tänka på möjligheten av ett ovanligt men farligt tillstånd. Och är öppna för att deras första tanke faktiskt var fel.

Rättsfallet på SOS Alarm blir intressant att följa. Har operatören följt instruktioner? Har instruktionerna varit tillräckligt pricksäkra? Och i framtiden blir det möjligt att följa upp och värdera läkarnas arbete på det sättet, om det blir som jag tror. Det blir annorlunda. Men det behöver inte vara så fel.

Ge sjuksköterskor rätt utbildning!

För några år sedan kom Högskoleverket med resultatet av en utvärdering av landets sjuksköterskeutbildningar. På den tiden var jag en flitigare bloggare än idag och skrev en kommentar om rapporten.

Idag läser jag en debattartikel i gårdagens DN, skriven av sjukhusdirektör respektive divisionschef på Karolinska resp Astrid Lindgrens barnsjukhus. Sjukhuset har fått kritik bl. a för att personalen är överbelastad och att det riskerar patientsäkerheten. Det framgår att nya sjuksköterskor behöver ett halvårs inskolning eller mer innan de anses kompetenta att klara det jobb de anställts för. Det betyder att mycket tid åtgår för utbildning som annars skulle kunna användas i vården, för patienternas bästa.

I artikeln görs jämförelse med läkarutbildning, som innehåller en obligatorisk verksamhetsanknuten utbildningsdel, dvs. AT – Allmäntjänstgöringen. Sjuksköterskornas utbildning har ingen motsvarighet. Det förekommer praktik under deras utbildning men det är inte riktigt samma sak.

Om ca 40% av landets sjuksköterskeutbildningar inte ens uppnår dagens krav och det dessutom finns behov av mer praktisk tjänstgöring före legitimering är det inte konstigt att det förekommer så många tillfällen av fel och brister i vården.

Alla sjuksköterskor tjänstgör inte inom akutsjukvård eller barnsjukvård. Somliga hamnar i kommunal äldreomsorg. Vad som händer där sker en smula mer i det fördolda än spektakulära felbehandlingar på ett berömt sjukhus. Jag har personliga erfarenheter av skrämmande slag. Nej, det gäller inte mig själv, jag är inte där än. Men en närstående råkade mycket illa ut och det hade nog inte gått så illa som det gjorde om sjuksköterskan varit på alerten och agerat professionellt. Jag avser återkomma till den sorgsamma berättelsen i ett annat sammanhang.

En maning till Socialministern att säkra att utbildningen motsvarar behoven! Så tolkar jag DN-artikeln och jag kan bara hålla med.

Safety first?

Läser om läkaren som satte öronproppar för att sova ostörd på jouren, SvD här. Och blev av med jobbet som följd av det.

Ja, det var omdömeslöst och dumt gjort! Självklart kan man önska att man får sova ifred när man trött drar sig tillbaka till jourrummet. Men man kan förstås inte räkna med den saken när man har jouren! Det ingår liksom att vara tillgänglig då.

Och en patient avled. Ingen vet hur det gått om anestesiläkaren medverkat vid återupplivningen. Lätt att tänka sig att anhöriga och den övriga vårdpersonalen inte mår så bra av att tänka på det.

Men jag får en annan fundering också. Den här läkaren sa att han var så trött för att han sovit dåligt hemma pga sjuka barn. Och jag undrar: hur stort är utrymmet på en arbetsplats att förklara sig oduglig att tjänstgöra, t ex pga sömnbrist? Finns det något i säkerhetssystemen som bevakar att läkare inte kommer trötta eller sjuka till sitt jourpass?

Hade den här läkaren något alternativ? Vi vet ju inte om han kanske sovit lika djupt även utan öronproppar eftersom han nu var så trött. Kanske var det tröttheten och sömnbristen som orsakade att han inte hörde sökaren, snarare än öronpropparna.

Vad säger Läkarförbundet om en sån här uppsägning? Hur har arbetsgivaren säkrat att de anställda är i skick att ta på sig jouransvaret? Kanske borde det finnas en kontrollstation – likt en alkometer – innan man godkänns för ett jourpass? Det vore förstås att ta i – var och en har ju ett personligt ansvar!

Men… hur tydligt har arbetsgivaren signalerat att det är OK och t o m viktigt att den som inte känner sig i skick att jobba ska säga ifrån? För patienternas skull!

Ofelbara läkare

Trots riskerna (t ex att bli tjock) tänker jag ägna en stund åt att skriva om läkarnas rädsla att anmäla misstag och fel, som nämndes i nyheterna igår. Enligt radioreportaget igår (länk här) är det vanligt att läkare inte vågar skriva en avvikelserapport av rädsla för att bli anmäld till HSAN. Och anmälningarna dit har också ökat. Däremot har antalet ärenden som leder till fällande ”dom” inte gjort det.

Jag har själv blivit anmäld några gånger. Första gången var för mycket länge sedan när jag var ung doktor, gjorde min AT och begick ett misstag som ledde till en skadad patient. Skadan var tack och lov behandlingsbar och det hela blev bra till slut. Men usch vad jobbigt att vara den som åsamkat den! Misstaget berodde på okunskap och hade dessutom inträffat på samma sätt på andra håll i ungefär samma veva. En oklar bruksanvisning till en medicinsk-teknisk apparat var förklaringen. Jag var förkrossad och patienten, ja, det var nog inte så lätt. Senare har jag blivit anmäld ett par gånger till men då har det rört sig om saker där någon var missnöjd av andra skäl.

Den där första anmälan ledde till en erinran, trots att flera inblandade ansåg att jag varit ”offer” (liksom patienten, förstås) för riktigt dåliga omständigheter. Det gick att leva med den saken, särskilt som jag fick gott stöd av kollegerna. Det var svårare att acceptera att jag faktiskt medverkat att skada en person och tog lång tid att komma fram till att jag kunde förlåta mig själv. Det underlättades förstås inte av att en reporter från en lokaltidning ringde upp mig, när ärendet offentliggjorts via HSAN:s beslut. Jag var helt oförberedd och svarade nog ganska förvirrat på anklagande frågor. Mycket skam fanns inom mig och jag berättade aldrig för mina anhöriga om det som hänt!

Men man måste kunna förlåta sig själv och acceptera att man faktiskt kan göra fel. Jag tror att det finns en outtalad norm som säger att läkare inte får göra fel och att de inte heller kan göra det! Den normen är utopisk och farlig!

Det är lätt att förstå läkare som vill akta sig för att bli anmälda! Samtidigt tror jag det är väldigt viktigt att läkare lär sig acceptera att de faktiskt är människor och ”felbara”. Det finns ingen som aldrig gör fel. Det viktiga är att risker som finns i systemet, t ex dåliga bruksanvisningar, uppmärksammas. Hur ska man annars kunna förebygga skador på oskyldiga människor? Därför är det nog bättre att våga risken för en anmälan och alltid rapportera fel och misstag. Det kan ju visa sig att det faktiskt går att ändra något i rutiner eller på annat sätt för att säkra att det inte händer igen. Och det vill nog läkarna också!

Hjältar och prestationsångest

Ojoj! En läkare misslyckades med ryggbedövning till en kvinna som behövde den för smärtlindring under förlossning. En hel timme hölls det på innan man kallade på hjälp och hon fick mer kompetent vård av nån som behärskade tekniken bättre! Det här kan man läsa om i DN.

Man kan förstås undra över varför nån utsätter en patient för detta så länge utan att förstå att det är fel. Ett tjugotal stickförsök, utan att åstadkomma det man är där för och som en van narkosläkare klarar på första försöket! Lusten att klara sig själv och att prestera bra, ständigt lära sig nytt och utveckla sin förmåga – ja, den är nog en stark drivkraft hos många läkare. Men det måste ju samtidigt finnas en bromspedal som säkerställer att den egna ambitionen aldrig någonsin får gå ut över andra, särskilt inte över patienterna, förstås!

Det är ett tecken på mognad när en läkare ser till patientens bästa OCH till den egna utvecklingen i yrket, samtidigt! Vad ska till för att unga läkare ska lära sig att det inte är prestigeförlust att be om hjälp när de inte klarar en uppgift? Hur ska de få klart för sig att det tvärtom visar på integritet i läkarrollen och genuint intresse för patienten?

Nu ska jag inte skylla på läkarna som är i början av sin karriär. De gör ju som deras förebilder visar dem. Och det är väl där skon klämmer. Den är på många håll ännu så fast rotad hos många läkare, bilden av den allsmäktige som kan allt, aldrig sviktar, aldrig tvekar, aldrig behöver stöd och råd och hjälp. Så länge den här omnipotenta hjälteglorian svävar över läkarna kommer just de aldrig att bli några riktiga hjältar. De är hjältar som släpper prestige och prestationskrav när patientens välbefinnande är i fara!